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                    外科手術復習資料

                    時間:2015-03-03 22:40來源:外科主治醫師考試 作者:lengke 點擊:
                      

                      無菌術針對微生物及其感染途徑所采取的一系列預防措施。 由滅菌法、消毒法、操作規則及管理制度所組成。

                      滅菌又稱消毒,指將傳播媒介上所有微生物全部殺滅或消除,使之達到無菌處理。

                      消毒是指用化學方法殺滅存在的微生物或抑制其生長繁殖。 無瘤原則指應用各種措施防止手術操作過程中離散的癌細胞直接種植或播散。

                      微創原則指手術操作過程中對組織輕柔愛護,最大限度的保存器官組織及其功能,促進傷口的愈合。

                      外科引流指將人體內或體腔內的膿液、積血、滲出液、壞死組織或其他異常增多的液體,通過引流管或引流條導流出體外或通過引流道重建手術導流到體內另外某個空腔臟器體腔內的技術。

                      手術前準備對每一例手術,在醫生為病人施行手術錢的一段時間內,醫生和病人都要進行一系列的準備工作,稱為手術前準備。 急診性手術指病情緊迫,不立即手術就將影響病人生命安全,或會遺留有嚴重后遺癥的手術。限期性手術 指不應延誤治療時機,一旦延誤會嚴重影響療效和預后的手術。擇期性手術指在一定時間內延遲手術對疾病并無重大影響的手術。 單結 是外科結扣的基本組成部分,易松脫、解開,僅用于暫時阻斷,如膽囊逆行切除暫時阻斷膽囊管,而永久結扎是不能單獨使用單結。 方結 因其結扎后較為牢固而成為外科手術中最常使用的結扣。它由兩個相反方向的單結扣重疊而成,適用于較少的額組織或較小的血管以及各種縫合的結扎。 假結 由同一方向的兩個單結組成,結扎后易于滑脫而不應采用。 滑結 盡管其結扣的構成類似于方結,但是,由于操作者在打結拉線時雙手用力不均,一緊一松甚或只拉緊一側線頭而用另外一側線頭打結,所以完成的結扣并非方結而是極易松脫的滑結,術中尤其要注意避免。

                      銳性分離 是用手術刀或剪刀在直視下作細致的切割與剪開。此法對組織損傷最小,適用于精細的解剖和分離致密組織。 鈍性分離 是用血管鉗、手術刀柄、剝離子或手指進行。此法對組織損傷大,但較為安全,適用于疏松結締組織、器官間隙、正常肌肉、腫瘤包膜等部位的分離。

                      三級檢診制度 規定對每個住院病人,經管的住院醫師、主治醫師和主任醫師必須在限定的時間內檢視病人,即查房。

                      清創術 新鮮開放性損傷均有不同程度的細菌污染,有發生感染的危險,務必及時、正確地采取手術方法清理傷口,修復重要組織,使開放污染的傷口變為清潔傷口,即稱謂清創術。 清潔傷口 通常是指無菌手術的切口,如甲狀腺切除術、疝修補術、椎間盤切除術等,經縫合后可達到一期愈合。 污染傷口 指傷口有細菌污染,但可能發展成為感染。一般通過及時、正確的清創處理,可減少污染,使之變為或接近清潔傷口,行一期縫合。 感染傷口 指傷口出現紅腫、滲液乃至膿液和組織壞死等,須經過換藥達到二期愈合,如延遲處理的開放性損傷,手術切口感染等。

                      手術進行中的無菌原則1.手術人員一經"洗手",手臂即不準再接觸未經消毒的物品。穿無菌手術衣和戴無菌手套后,背部、腰部以下和肩部以上都應認為是有菌地帶,不能接觸;同樣,手術臺邊緣以下的布單,也不要接觸。2.不可在手術人員的背后傳遞器械及手術用品。墜落到無菌巾或手術臺邊以外的器械物品,不準拾回再用。3.手術中如手套破損或接觸到有菌地方,應另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方,應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。無菌巾、布單等物,如已被濕透,其無菌隔離作用不再完整,應加蓋干的無菌單。4.在手術過程中,同側手術人員如需調換位置時,應先退后一步,轉過身,背對背地轉到另一位置,以防止污染。5.手術開始前要清點器械、敷料,手術結束時,檢查胸、腹等體腔,核對器械、敷料數無誤后,才能關閉切口,以免異物遺留腔內,產和嚴重后果。6.切口邊緣應以大紗布墊或手術巾遮蓋,并用巾鉗或縫線固定,僅顯露手術切口。7.作皮膚切口以及縫合皮膚之前,需用70%酒精或0.1%新潔爾滅溶液,再涂擦消毒皮膚一次。8.切開空腔臟器前,要先用紗布墊保護周圍組織,以防止或減少污染。9.參觀手術人員不可太靠近手術人員或站得太高,也不可經常在室內走動,以減少污染的機會

                      侵襲性診療操作中的無瘤原則1.選擇合適的操作方法 2.活檢術的分離范圍和切除范圍 3.活檢4.活檢術與根治術的銜接 選擇適當的手術切口 2精細分離組織。 3嚴密地保護切口4迅速徹底止血 5分層縫合組織 6不可盲目擴大手術范圍

                      手術進行中的無瘤原則:不接觸的隔離技術活檢后應更換所有的消毒巾、敷料、手套和器械,然后再行根治手術;切口充分,便于顯露和操作;用紗墊保護切口邊緣、創面和正常臟器;對伴有潰瘍的癌瘤,表面應覆以塑料薄膜嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則,禁止將腫瘤分塊切除 切線應與瘤邊界有一定的距離,正常組織切緣距腫瘤邊緣一般不少于3cm。肌纖維肉瘤切除時要求將受累肌群從肌肉起點至肌肉止點處完整切除。

                      手術操作順序 1.探查由遠至近⑵先結扎腫瘤的出、入血管,再分離腫瘤周圍組織 ⑶先處理遠處淋巴結,再處理鄰近淋巴結,減少癌細胞因手術擠壓沿淋巴管向更遠的淋巴結轉移。4盡量銳性分離,少用鈍性分離 5術中化療藥等的應用 微創原則:無菌操作,對組織輕柔愛護,準確徹底迅速止血,減少失血,仔細解剖避免組織器官不必要的損傷,用細線結扎組織,以及手術切口盡可能沿皮紋走向,適應局部解剖和生理特點,使切口盡可能少的影響局部的功能和美觀等。 外科引流的目的 防止血液、膿液、滲出液消化道或泌尿道漏出的液體在組織或體腔積聚,去除細菌的培養基,阻止感染的發生或擴散;解除局部的壓力,避免積液對鄰近器官的壓迫和組織損害;組織傷口皮膚的過早閉合,延長引流時間,有利于膿腔或積液腔的縮小和自其基底部開始的肉芽組織生長和傷口良好愈合。

                      外科引流適應癥 ⒈化膿性病變手術或膿腫切排手術后,應置引流以利于排除繼續形成的膿性分泌物;⒉復雜或深部傷口清創術后,放置引流物以利于壞死組織的排出;⒊手術野或切口繼續存在有滲血或滲液;⒋局限性積液或積血切排后,估計仍有分泌物形成者,如疝修補術后陰囊積液者;⒌消化道或泌尿道手術后,不能排除消化液或尿液的滲漏,應放置引流物利于滲漏出液體的排出;⒍為防止積液或積氣對周圍組織的壓迫性損害而放置的減壓性引流,如胸腔術后采取的胸腔閉式引流;⒎中、大型手術后放置引流,有助于術后觀察并發癥的發生。

                      外科引流分類 ⒈按引流作用原理分為被動引流和主動引流;⒉根據引流的目的分為治療性引流和預防性引流。 引流的原則:通暢,徹底,對組織損傷或干撓最小,順應解剖和生理要求和確定病原菌 引流并發癥:出血,感染, 損傷,慢性竇道的形成,引流物滑落,阻塞和拔管困難.

                      術前討論的內容主要包括:⒈診斷的確立和手術適應癥的掌握;⒉術式選擇和手術方案的確定;⒊病人對手術耐受力的判斷和改善;⒋檢查病人術前準備工作是否完備;⒌術中、術后可能發生問題的預測及其防治的方法;⒍麻醉方法的選擇;⒎手術人員的組織安排;⒏特殊器械、藥品等物質條件的準備;⒐手術時間的確定等。

                      手術前常規準備注意事項 ⒈洗手前不應參加感染傷口的換藥;⒉有上呼吸道感染和手臂皮膚化膿性感染、濕疹的人員不應參加手術;⒊應剪短指甲,并除去甲緣下的積垢,用肥皂吸取手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂;⒋進入手術室后,先更換洗手衣、鞋、褲,后戴好帽子和口罩、口罩必須遮住鼻孔,頭發不可露在帽外;⒌多臺手術時應先施行清潔手術,再施行污染或感染的手術。

                      手術病人體味的安置原則 ⒈患者要安全舒適,骨性突出處要襯海面或軟墊,以防壓傷;⒉手術部位應得到充分顯露,并利于術者操作;⒊呼吸道要通暢,呼吸運動不能受限;⒋大血管不能受壓,以免影響組織供血和靜脈回流,如肢體需固定時要加軟墊,不可過緊;⒌重要的神經不能受壓或牽拉損傷。 手術器械臺擺置原則 ⒈嚴格分清無菌與有菌的界限,凡無菌物品一經解除有菌物品后即為污染,不得再作為無菌物品使用;⒉器械臺面和手術臺面以下為有菌區,凡器械脫落至臺面以下,即使未曾著地亦不可再用,縫線自臺面垂下部分,亦作污染處理;⒊保持無菌布類干燥,鋪無菌巾單時,器械臺與手術切口周圍應存四層以上保持適當厚度;⒋保持臺面干燥、整潔,器械安防有條不俗。

                      皮膚切口選擇的基本原則 ⒈切口應選擇在病變附近,能充分顯示手術野,直達手術區域,并便于必要時延長切口;⒉皮膚切開時應盡量與該部位的血管和神經路徑相平行,組織損傷少,避免損傷重要的血管和神經;⒊愈合后不影響生理功能 ①避開負重部位,如手的掌面、足底部和肩部等,以防負重時引起瘢痕疼痛;②顏面及經部切口須考慮與皮紋是否一致,以減少愈合后的瘢痕;③避免縱形切口超過關節,遇關節手術可作橫切口或S形切口,以免瘢痕攣縮而影響關節活動;⒋切開操作簡單,經過的組織層次少,縫合切口所需時間短。

                      縫合的目的是使切開或離斷的組織創緣相互對合,消滅死腔,促進傷口早期愈合。

                      縫合的注意事項 ⒈組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔,是保證傷口愈合的前提,不同的組織對合將致傷口不愈;⒉根據不同的組織器官類型,選擇適當的縫針、縫線和縫合方法;⒊針距邊距應均勻一致,整齊美觀,過密和過稀均不利于傷口愈合;⒋縫合線的結扎松緊度取決于縫合的對象。 皮膚切開注意事項 ⒈切口大小應以方便手術操作為原則;⒉切開時用力要適當,手術刀刃須與皮膚垂直,以防斜切,一面縫合時不易完全對合;⒊切開力求一次完成,避免中途起刀再切,特別是在同一平面上多次切開,可造成切緣不整齊和過多損傷組織;⒋應按解剖學層次逐層切開,并保持切口從外到內大小一致。

                      清創術注意事項 ⒈嚴格遵守無菌操作原則,重視外殼基本操作技術、徹底清洗傷口周圍皮膚污垢及異物;⒉由淺入深、仔細檢查、認真操作,識別組織活力及供血,徹底清除傷口內血腫、異物及失去活力的組織,盡可能保留重要的血管、神經的等重要組織;⒊并合神經、血管損傷者應予以妥善修復;⒋嚴密止血,逐層縫合,避免殘留死腔;⒌污染嚴重的傷口應在低位放置橡皮片引流。

                      腸端—端吻合注意事項 ⒈腸吻合前要檢查腸管走向,防止腸管在扭曲的情況下作吻合;⒉漿肌層縫合必須包含粘膜下層,因為大部分腸管張力位于此處,但進針不能過深,以免縫合針穿透腸壁;⒊不同的腸吻合方法均要求坐到吻合處腸壁內翻和漿膜對合。

                      兔蚓突切除注意事項 ⒈在切開腹膜時,應用手術鑷或彎血管鉗講腹膜提起,是腹膜與內臟分開,一面切開腹膜的同時損傷內臟;⒉在尋找盲腸有困難時,可將動物胃和十二指腸提起,盲腸即位于十二指腸環內;⒊盲腸系膜可作雙重結扎或貫穿縫扎,一面出血影響手術操作;⒋荷包縫合的大小以剛好包埋盲腸殘端為宜;⒌收緊荷包縫線時要求術者和助手密切配合,在術者將盲腸殘端塞入內翻的同時,由助手逐漸收緊荷包縫線打結。

                      狗脾切除術注意事項 ⒈打開腹腔時,注意不要損傷腹腔內的臟器,特別是腸管。為避免損傷腸管,也可先于切口下墊生理鹽水紗條,使切口和內臟隔開,再用剪刀剪開;⒉狗脾臟活動性很好,一般較容易提到切口外面,搬動脾時,注意手法要輕柔,以免撕破脾。游離脾動脈時,要小心輕柔,避免損傷脾靜脈導致出血;⒊游離脾蒂時,注意不要損傷胰腺。

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