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                    外科學教學精品課程 第九章 重癥監測治療與復蘇

                    時間:2009-12-01 15:31來源:外科主治醫師考試 作者:lengke 點擊:
                      

                    第一節 重癥監測治療
                    一、概述
                    危重病醫學(Critical Care Medicine, CCM)是60年代末新興的一門臨床學科。宗旨是為危及生命的危急重癥患者提供高技術、高質量的醫療服務。它體現一個醫院總體醫療的水平,其臨床基地即加強醫療病房(Intensive Care Unit, ICU)。
                    ICU是為適應危重癥的強化醫療需要而集中必要的人員和設備形成的醫療組織形式。它是使用先進的監測治療設備和危重疾病的診療技術對各科危重疾病實施連續的監測、搶救、治療和護理的場所。
                    ICU的發展可追述到19世紀50年代克里米亞戰爭時期Nightingale提出的“分級護理”觀念,經近一個世紀的發展在70年代后期,在西方國家相繼設立了具有現代規模的ICU。我國從70年代起步,但近年來發展較快。目前在省市級醫院中均已建有較正規的ICU。
                    按功能不同,ICU可分為?艻CU,如:CCU(Cardiac Care Unit)、RICU(Respiratory Intensive Care Unit)及NICU(Neurologic Intensive Care Unit)等,主要負責本專業范圍的危重病人集中管理和監測治療。綜合ICU是在?艻CU基礎上逐漸發展起來的跨科室的綜合ICU,處理多學科的危重病人。
                    ICU的設置及人員組成:
                    ICU的床位數取決于醫院的性質及規模,一般的中、小型醫院約為總床位數的1-2%,而在大型的綜合性醫院中往往可達總床位數的5-10%。在先進發達國家中,部分醫院可高達15%。醫生人數與床位數的比例約為1:1,護士人數與床位數的比例約為2.5-3:1。規模較大的綜合性ICU中還應配備專業的呼吸治療師及設備維修人員等。
                    ICU應設置在距急診室、手術室、檢驗科、放射科等相關科室較近的位置,以便于危重病員的轉運及檢查。每一床單元須配備充足的中心氧供、壓縮空氣、負壓吸引及電源插座以及安置監護儀、呼吸機、輸液泵等監測治療設備的支架及空間。有條件的單位還可配備床旁X光機、B超機、纖支鏡及床旁透析機等等。由于輔助設施和醫護人員較多,平均每張床占用面積(包括輔助用房約50-100平方米)。
                    ICU病人病情較重,免疫力低下,容易繼發感染,從而威脅病人生命或延長病程,所以必須嚴格消毒管理。衣、鞋相對隔離,病室應設立一定數量的洗手池,接觸病人后認真洗手,避免交叉感染。病室每日消毒一次,物資每周大消毒。建立病室感染監控,落實、改進消毒隔離措施。
                    ICU的主要工作內容是監測與治療。監測可分為生命體征監測和器官、系統功能監測兩大類。前者可觀察及動態了解患者整體狀態及疾病危險程度,后者有助于分析病理生理變化及各系統、臟器損害的程度及范圍。根據不同病情側重不同的監測項目。監測方法又分為有創監測和無創監測兩大類。隨著科學技術的進步,無創監測已日臻完善,許多項目已可以替代有創監測。
                    表1 ICU常用監測項目

                    中樞神經系統監測: 腦電圖、顱內壓和Glasgow昏迷評分
                    心血管功能監測: 持續心電圖監測、無創動脈血壓測定及多種有創或無創動脈血壓、中心靜脈壓、心功能監測。
                    呼吸功能監測: 呼吸量測定(呼吸頻率、潮氣量、通氣量、胸肺順應性等),動脈血
                    氣分析、混合靜脈血血氣分析、經皮氧及二氧化碳監測、組織氧張力
                    及呼氣末二氧化碳監測等。
                    腎功能監測: 血、尿肌酐,血、尿鈉濃度及滲透壓測定等。
                    其它: 免疫功能監測、營養監測、消化系統功能監測、凝血機能監測及血液流變學監測等。

                    監測目的主要在于評估病情及各臟器功能狀態,確定治療的輕重緩急及治療方案,通過監測對疾病的診斷搜集較多的信息,結合處理后的反應確定及調整治療方向。
                    治療:持續的臟器功能支持是ICU內最重要的治療措施。如呼吸、循環、腎臟功能支持,內環境紊亂糾治、營養支持、重癥感染治療、復雜傷口處理等,以保證各臟器功能的正常運轉,為原發病的治療創造條件并爭取寶貴的時間。
                    ICU主要收治經嚴密監測和積極治療后有可能恢復的各種危重病人。常見的ICU收治適應癥見表2
                    表2. 常見ICU收治適應癥

                    1、各種術后重癥(尤其有嚴重并發癥者)。
                    2、需要呼吸支持/呼吸管理的病人。
                    3、心功能不全,已有或可能有嚴重心律紊亂者,急性心肌梗塞。
                    4、各類休克。
                    5、嚴重創傷,尤其是多發性創傷病人。
                    6、急性腎功不全,器官移植病人。
                    7、急性藥物中毒。
                    8、多器官功能不全患者。

                    ICU只能幫助病情中等及中等偏重的病人,即只有那些經過加強治療有可能逆轉的疾病才能獲得較好的療效。因此對危重病人危重度的評估有很現實的意義。目前較為權威的評估方法是急性病理生理及慢性健康狀況評分系統Ⅱ (acute physiology and chronic health evacuation,APCHEⅡ),見表3。它將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進行綜合評估。積分越高、病情越危重,逆轉的可能性越小。根據評分還可以預測病人的死亡風險。

                    表3. APACHE Ⅱ評分系統
                    生理參數 偏高異常范圍 偏低異常范圍
                    +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
                    直腸溫度(C) ≥41 39~40.9 38.5~38.9 36~38.4 34~35.9 32~33.9 30~31.9 ≤29.9
                    平均動脈壓(mmHg) ≥160 130~159 110~129 70~109 50~69 ≤49
                    心率 ≥180 140~179 110~139 70~109 55~69 40~54 ≤39
                    呼吸頻率 ≥50 35~49 25~34 12~24 10~11 6~9 ≤5
                    氧合作用(mmHg) ≥
                    A. DO2
                    (FiO2>0.5) ≥500 350~499 200~349 <200
                    B. PaO2
                    (FiO2<0.5) ≥ >70 61~70 55~60 <55
                    動脈血pH ≥7.7 7.6~7.69 7.5~7.59 7.33~7.49 7.25~7.32 7.15~7.24 <7.15
                    血鈉(mmol/L) ≥180 160~179 155~159 150~154 130~149 120~129 111~119 ≤110
                    血鉀(mmol/L) ≥7 6~6.9 5.5~5.9 3.5~5.4 3~3.4 2.5~2.9 <2.5
                    血肌酐(mg/100ml)
                    (急性腎衰時記分加倍) ≥3.5 2~3.4 1.5~1.9 0.6~1.4 <0.6
                    紅細胞壓積(%) ≥60 50~59.9 46~49.9 30~45.9 20~29.9 <20
                    白細胞計數(109/L) ≥40 20~39.9 15~19.9 3~14.9 1~2.9 <1
                    GLASGOW記分(GCS) ≥

                    A:急性病理生理評分:各項評分總和。
                    B:年齡評分:≤44, 0分;45~54, 2分; 55~64, 3分; 65~74, 5分; ≥75, 6分。
                    C:慢性健康狀況評分:伴嚴重器官功能不全或免疫功能低下時,評分如下:
                    a.非手術或急診手術后:5分
                    b.擇期手術后:2分
                    APACHEⅡ總分=A+B+C
                    定義:器官功能不全或免疫功能低下狀態須在此次入院前已明顯存在并符合下列標準:肝臟:活檢證實的肝硬變和確診的門脈高壓;由于門脈高壓造成的上消化道出血的晚期或早期肝衰/肝性腦病/昏迷;心血管系統:紐約心臟學會評級第 IV 級;呼吸系統:慢性限制性、阻塞性或血管性疾患導致的嚴重運動受限,即不能爬樓梯或完成家務勞動;或確診的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發性紅細胞增多、嚴重肺動脈高壓 (>40mmHg) 或依賴呼吸機;腎臟:接受長期透析治療;免疫功能低下:患者接受化療、放療、長期或近期大劑量應用類固醇,或患有抑制抗感染能力的疾病,如白血病、淋巴瘤、AIDS。

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