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                    初級護師考試(外科護理學)講義 第十一章(1)損傷病人的護理

                    時間:2012-07-04 17:10來源:初級護師考試 作者:lengke 點擊:
                      

                    第十一章 損傷病人的護理

                    第一節 概述

                      一、創傷分類
                     。ㄒ唬┌粗聜蛩胤诸
                      可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復合傷等。
                     。ǘ┌词軅课环诸
                      一般分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸(背)部傷、腹(腰)部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。
                     。ㄈ┌磦笃つw完整性分類
                      按皮膚完整性是否受損分為開放性與閉合性創傷兩大類。
                      1.
                    閉合性創傷 皮膚、黏膜保持完整,無開放性傷口者稱閉合性創傷。包括:
                     。1
                    挫傷:最常見的軟組織創傷,為鈍器或鈍性暴力引起,表現為局部腫脹、觸痛或皮膚紅、青紫。
                     。2
                    扭傷:外力作用使關節超過正常的活動范圍,造成關節囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。
                     。3
                    擠壓傷:機體或軀干肌肉豐富部位較長時間受鈍力擠壓,嚴重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性,隨之壞死組織的分解產物,如肌紅蛋白、乳酸等吸收,可發生擠壓綜合征,出現高鉀血癥和急性腎衰竭。
                     。4
                    爆震傷(沖擊傷):爆炸產生的強烈沖擊波可對胸腹部等器官造成損傷,傷者體表無明顯損傷,但胸、腹腔內器官或鼓膜可發生出血、破裂或水腫等。
                      閉合性創傷常有深部器官損傷。
                      2.
                    開放性創傷 受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞,深部組織傷口與外界相通,此為開放性創傷。包括:
                     。1
                    擦傷:粗糙物傷及皮膚表層,表皮及部分真皮被不規則地刮除。
                     。2
                    刺傷:由尖銳器物刺入組織造成的創傷,傷口深而細小。
                     。3
                    切割傷:多因銳利器械切割組織而造成損傷,切口長度、深度各不相同。創緣平整,僅少數傷口的邊緣組織因有破碎而較粗糙。
                     。4
                    裂傷:鈍器打擊所致皮膚和皮下組織斷裂,創緣多不整齊,周圍組織破壞較重。
                     。5
                    撕脫傷:傷口不規則,淺表和深部組織擷脫、斷裂,周圍組織破壞較重,出血多,易感染。
                     。6
                    火器傷:彈片或槍彈造成的創傷,可發生貫通傷(既有入口又有出口),也可導致盲管傷(只有入口沒有出口),損傷范圍大,壞死組織多,易感染,病情復雜。
                     。ㄋ模┌磦檩p重分類
                      一般分為輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷;中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷、創傷性截肢及一般的腹腔器官傷;重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。

                      二、病理生理
                      創傷首先造成組織損害,繼而引起局部炎性反應和全身性反應及重要臟器的功能變化,以穩定自身內環境。
                      1.局部炎癥反應
                    任何創傷都會激發人體最基本的生理反應——炎癥反應。創傷性局部炎癥是創傷的病理基礎。局部炎癥反應與傷后組織細胞破壞、釋放出多種炎性介質和細胞因子有關。如緩激肽、組胺、纖維蛋白降解物等可使血管通透性增加、血漿成分外滲,引起組織腫脹;多種補體碎片、白細胞趨化因子等使白細胞系列迅速集聚于傷處,發揮吞噬和清除致病菌或異物的作用,后者加劇局部炎癥反應,出現紅、腫、熱、痛癥狀;前列腺素、血栓素、白三烯、血小板活化因子及組胺類可改變微循環功能,致微血管擴張、收縮以至栓塞,造成組織器官灌注不足。局部炎癥是一種保護性反應,利于創傷修復。
                      2.全身反應 嚴重創傷時,釋放出大量炎性介質和細胞因子可造成全身性病理反應。
                     。1)發熱:傷后發熱為炎性介質,如白介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)等作用于下視丘體溫中樞所致。并發感染時,體溫明顯升高;創傷性休克時亦可伴有體溫過低,是炎癥反應受抑制的表現;體溫中樞受累時,則可發生高熱或體溫過低。
                     。2)神經內分泌反應:創傷后因疼痛、精神緊張、有效血容量不足等因素的綜合作用,引發神經-內分泌系統的代償性變化,如促腎上腺皮質激素、抗利尿激素(ADH)、兒茶酚胺等分泌增加,以保證重要臟器的微循環灌注。若創傷過重、大量失血、搶救不及時等,就可能失去該短暫的代償而進入休克,并可發展為MODS,甚至死亡。
                     。3)代謝反應:嚴重創傷后人體靜息能量消耗增加,在多種內分泌激素,如腎上腺皮質激素、胰高血糖素、甲狀腺素等調節下,分解代謝增強,以維持基礎代謝和提供修復創傷所需。體內糖、脂肪、蛋白質三大物質的分解,使人體細胞群減縮,表現為體重下降、疲乏無力,反應遲鈍。
                     。4)免疫反應:嚴重創傷可致人體免疫防御能力下降。應激性內源性皮質激素可致中性粒細胞、巨噬細胞功能降低;兒茶酚胺可影響淋巴細胞功能;傷處還可產生抑制免疫功能的前列腺素E 2等,均增加創傷后繼發感染的機會。
                      當損傷和繼發性感染所致的炎癥反應加劇時,過多的炎癥介質和細胞因子釋放、酶 類失常、氧自由基過多、前列腺素和血栓素失調及細菌的毒素作用等可引起體溫、心血管、呼吸和血細胞等方面的失常,稱為全身炎癥反應綜合征(SIRS)。主要表現為:體溫>38℃或<36℃;心率>90次/分;呼吸急促,>20次/分;或過度通氣,PaC0 24.3kPa;血白細胞計數>12×109L或<4×109L或未成熟細胞>0.1%。

                      三、創傷的修復
                      創傷的修復是創傷病理過程的最后階段。人體各種組織細胞的增生能力不同,如表皮、黏膜、血管內皮細胞等增生能力較強,而骨骼肌、脂肪等則較弱,故不同組織創傷后修復結果不一。
                      1.創傷修復過程
                     。1)充填期:早期傷口由血凝塊充填。進入炎癥反應期后,滲出的血漿經酶轉化成血漿纖維蛋白,取代血塊充填傷口并構成網架。
                    此期的功能是止血和封閉創面。
                     。2)增生期:傷后6小時,成纖維細胞即沿網架增殖。2448小時,內皮細胞亦然,而后逐漸形成新生毛細血管,三者構成肉芽組織。創傷后56天起,由成纖維細胞合成的膠原纖維開始增多并呈有序排列,傷口強度逐漸增大。10天后傷口內主要為成纖維細胞?p合的傷口創緣在23天即可被增生的上皮覆蓋。肉芽創面至少需12周,新生上皮才開始由創緣向中心生長,覆蓋創面,達臨床愈合。隨著膠原纖維的增多,傷后35周傷口強度增大,至3個月時達穩定,此為瘢痕愈合。除上述細胞增生外,傷后還可有成軟骨細胞、成骨細胞、間葉細胞等增生。
                     。3)塑型期:為促進傷口處功能的再建,瘢痕愈合的基質——膠原纖維又被轉化和吸收,并改變排列順序,使瘢痕軟化。另外還有肌成纖維細胞,能收縮傷口,使傷口外觀和功能得以改善。骨折后形成的骨痂,在運動應力作用下,部分被吸收,而新生骨的強度不減弱,甚至增強。
                      2.傷口愈合類型
                     。1
                    一期愈合:又稱原發愈合。傷口組織修復以原來的細胞組織為主,連接處僅有少量纖維組織。傷口邊緣整齊、嚴密、平滑,呈線狀。
                     。2二期愈合:又稱瘢痕愈合。傷口組織缺損較大或曾發生化膿性感染,由肉芽組織填充,纖維組織大量增生,需周圍上皮逐漸覆蓋或植皮后才能愈合。修復時間長,遺有明顯的瘢痕攣縮或瘢痕增生,影響外觀和功能。
                      3.影響創傷愈合的因素
                     。1)年齡:老年人皮膚萎縮、末梢循環差、巨噬細胞功能及蛋白合成減弱等而影響愈合。小兒及青年人合成代謝旺盛,愈合迅速。
                     。2)慢性疾。涸械穆约膊,如糖尿病等,可成為感染的誘因。慢性消耗性疾病、免疫力低下將直接影響愈合。
                     。3)傷口特點:穿透性傷口,有時僅皮膚愈合,而深層組織可因缺損或感染而延遲愈合。深而大的傷口愈合時間亦較長。血運良好的部位愈合快。關節處傷口,若制動不嚴,可致新生組織再度損傷而影響愈合。
                     。4)感染和異物:各種致病菌可損害組織細胞和基質,導致化膿性感染并抑制愈合。存留在傷口內的異物或壞死組織可引起異物反應和局部感染,使傷口不愈。
                     。5)營養狀況:營養不良、低蛋白血癥者的創面往往愈合不良且強度低,傷口易裂開。肥胖者可因脂肪組織血液灌注差,愈合較慢而強度差。維生素及鐵、鋅等微量元素缺乏,影響合成代謝與細胞呼吸,使創口愈合延遲。
                     。6)糖皮質激素:糖皮質激素抑制炎癥滲出、成纖維細胞和膠原蛋白合成,分解膠原纖維,妨礙愈合;修復期,可使瘢痕停止增殖并軟化。
                     。7)縫合技術:縫合張力過大、過緊,可致創緣血運不良,不利于愈合。而縫合過松、對合不良亦不利于愈合。
                     。8)心理壓力:長期處于不良心理環境中的傷員愈合能力差。

                      四、臨床表現
                      因創傷的原因,部位、程度等不同,臨床表現亦各異。
                      1.局部癥狀
                     。1)疼痛:創傷后疼痛程度不一,一般在傷后23日后逐漸緩解。但嚴重損傷并發休克時,傷員常不訴疼痛;內臟損傷所致的疼痛常定位不確切。若疼痛持續或加重,則可能并發感染。
                     。2)局部腫脹:因受傷局部出血和創傷性炎癥反應所致?砂橛邪l紅、青紫、淤癍、血腫或腫脹。嚴重腫脹可致局部組織或遠端肢體血供障礙。
                     。3)功能障礙:因解剖結構破壞、疼痛或炎癥反應所致。神經或運動系統損傷所致的功能障礙有定位診斷價值。
                     。4
                    傷口:是開放性損傷特有的征象。常見的有;
                      1)挫傷:多為表淺軟組織挫傷,表現為局部腫脹、觸痛或皮膚紅、青紫,系真皮與深筋膜間或加以淺層肌肉組織細胞受損、微血管破裂出血,繼而發生炎癥反應所致。
                      2)擦傷:傷及皮膚表層,表皮及部分真皮被不規則地刮除。
                      3)刺傷:多由金屬、木質等尖刺所致。傷口深淺、長度不一?赡苡挟愇锎媪。
                      4)切割傷:多因銳器、切削器所致,切口長度、深度各不相同。創緣較平整,出血可滲、可涌,小動脈破裂可噴射出血。傷口多有炎癥反應,伴有疼痛和紅腫。
                      5)撕裂傷:傷口不規則,淺表和深部組織撕脫、斷裂。
                      6)穿透傷:致傷器具經皮膚或黏膜穿過深層組織,達到體腔及器官,或穿通后由對側穿出,形成第一傷口和第二傷口。此類傷口雖然較小,但常致體腔內臟器嚴重損害,造成體腔開放、大出血、臟器破裂、穿孔或異物滯留。
                      傷口按清潔度可分為三類:
                    清潔傷口:通常指無菌手術切口。意外損傷的傷口經過清創處理后使其污染減少,甚至變為清潔傷口,可獲一期愈合。污染傷口:指被異物或細菌沾染、但未發生感染的傷口,一般指傷后8小時以內處理的傷口。對其處理的主要方法是清創術,使其盡量轉化為清潔傷口。感染傷口:指已發生感染的傷口,這類傷口多需換藥治療,以獲二期愈合。
                      傷口并發癥 影響傷口愈合甚至威脅生命的三種主要并發癥是:
                       (1)傷口出血:指發生在手術或意外傷害性傷口48小時內的繼發性出血,也可發生在修復期任何時段。
                       (2)傷口感染:各種傷口均有發生感染的可能;撔愿腥臼亲顬槌R姷牟l癥,主要表現是持續性的炎癥反應,如體溫升高、心率增快、白細胞增高;傷口出現紅、腫、熱、痛,已減輕的疼痛反而加重,有膿性分泌物出現等。
                       (3)傷口裂開:指傷口未愈合,皮膚以下各層或全層完全分離。
                      2.全身癥狀
                     。1)發熱:創傷出血、組織壞死分解或創傷產生的致熱因子均可引發吸收熱,體溫一般不超過38.5℃。
                     。2)生命體征變化:創傷后釋放的炎性介質、疼痛、精神緊張、血容量減少等均可引起心率加速,血壓稍高或偏低,呼吸深快等改變。
                     。3)其他:病人可有口渴、尿少、食欲不振、疲倦、失眠,甚至月經異常。

                      五、治療原則
                      1.全身治療 積極抗休克、保護器官功能、加強營養支持、預防繼發性感染和破傷風等支持療法。
                      2.局部治療 損傷的局部處理應根據傷口的類型和有無污染而定。
                     。1)閉合性損傷:如無內臟合并傷,多不需特殊處理,可自行恢復;如骨折脫位,應及時復位,并妥善固定,逐步進行功能鍛煉;如有顱內血腫:內臟破裂等應緊急手術。
                     。2)開放性損傷:及早清創縫合。如傷口有明顯感染現象,應積極控制感染,加強換藥,促其二期愈合。

                      六、并發癥和防治
                      1.局部并發癥
                     。1)傷口出血:指意外創傷后48小時內的繼發性出血,也可發生在修復期任何時段。應嚴密觀察傷口敷料和體腔引流管的血液滲透和流出情況,評估失血量。
                     。2)傷口感染:多見于開放性損傷,表現為體溫升高、脈速,傷口紅、腫、熱,已減輕的疼痛又加重,有膿性分泌物,血象增高等。若閉合性損傷累及消化道、呼吸道或泌尿道時亦可誘發胸、腹腔內感染。傷后還可能發生破傷風、氣性壞疽等特異性感染。
                     。3)傷口裂開:指傷口未愈合,皮膚或皮下各層完全分離。
                      2.全身并發癥
                      創傷后大量失血、失液、強烈的神經刺激和并發嚴重感染等均可引發全身性并發癥,除休克外,主要有急性腎衰竭和呼吸衰竭。

                      七、護理措施
                      1.現場急救 若發生心跳和呼吸驟停,應立即復蘇,搶救生命。必須優先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔內臟脫出等特別危急的傷員。
                     。1)保持呼吸道通暢和換氣:立即清理口腔,使用通氣道、加壓面罩等。
                     。2)控制外出血:用壓迫法、肢體加壓包扎、止血帶或器械迅速控制傷口大出血。
                     。3) 迅速補充血容量:立即開放靜脈通路,輸入平衡液或血漿代用品。血壓低于90mmHg的休克傷員,可使用抗休克褲。
                     。4)包扎、封閉體腔傷口:顱腦、胸部、腹部損傷應用無菌敷料或干凈布料包扎,填塞封閉開放的胸壁傷口,用敷料或器具保護由腹腔脫出的內臟。
                     。5)有效固定骨折、脫位:應用夾板或代用品,也可用軀體或健側肢體以中立位固定傷肢。注意遠端血運。污染的開放性骨折,應包扎固定。
                     。6)嚴格監護和創傷評估:生命體征監測每515分鐘一次。
                      2.傷員轉送
                     。1
                    迅速:用快速運載工具送至已聯系好的醫院或急救中心。
                     。2
                    安全:搬動和轉運途中應防止再次損傷和醫源性損害。
                     。3
                    平穩:在救護車內,傷員應足向車頭,頭向車尾平臥。應用鎮靜劑,穩定傷員情緒。
                      3.一般護理
                     。1)體位和制動:多取平臥位,體位變化宜慢,以利于呼吸和靜脈回流?捎每噹、石膏、夾板、支架等制動,以減輕腫脹和疼痛。
                     。2)防治感染:對傷口施行無菌術處理,及時應用抗生素,開放性損傷應用破傷風抗毒素。
                     。3)鎮靜、止痛:未確診前慎用止痛劑。一般止痛藥物和心理治療,對多數傷口疼痛有效。使用麻醉鎮痛藥時,應防止呼吸抑制和/或成癮性等副作用。
                     。4)禁飲食或置鼻胃管減壓。
                     。5)維持體液平衡和營養:酌情選用腸內或腸外營養支持。
                      4.軟組織閉合性損傷的護理
                     。1)觀察病情:注意觀察局部癥狀、體征的發展;密切觀察生命體征的變化,注意有無深部組織器官損傷,對擠壓傷病人應觀察尿量、尿色、尿比重,注意是否發生急性腎衰竭。
                     。2)局部制動:抬高患肢15°30°。傷處先行復位,再選用夾板、繃帶等固定方法制動,以緩解疼痛,利于修復。
                     。3
                    局部治療:小范圍軟組織創傷后早期局部冷敷,以減少滲血和腫脹。24小時后熱敷和理療,促進吸收和炎癥消退。血腫較大者,應在無菌操作下穿刺抽吸,并加壓包扎,預防感染。
                     。4)促進功能恢復:病情穩定后,配合應用理療、按摩和功能鍛煉,促進傷肢功能盡快恢復。
                      5.軟組織開放性創傷的護理
                     。1)術前準備:做好備皮、藥物過敏試驗、配血、輸液、局部X線攝片檢查等。有活動性出血者,在抗休克同時積極準備手術止血。
                     。2)配合醫師進行清創手術:對污染傷口進行清潔處理,防止感染,以使傷口一期愈合。
                     。3)術后護理
                      1)密切觀察病情:嚴密注視傷情變化,警惕活動性出血等情況的發生。觀察傷口情況,如出現感染征象時,應配合治療進行早期處理。注意傷肢末梢循環情況,如發現肢端蒼白或發紺、皮溫降低、動脈搏動減弱時,報告醫師及時處理。
                      2)加強支持療法:根據脫水性質與程度,遵醫囑給予輸液、輸血,防治水、電解質紊亂,糾正貧血。加強營養,促進創傷的愈合。
                      3)預防感染:依據傷情盡早選用合適的抗生素,達到預防用藥的目的。受傷后或清創后應及時用破傷風抗毒素,預防破傷風。
                      4)心理護理:安慰病人,穩定情緒,減輕心理痛苦,便于積極配合治療。
                      5)功能鍛煉:病情穩定后,鼓勵并協助病人早期活動,指導病人進行肢體功能鍛煉,促進功能恢復和預防并發癥。
                      6.深部組織或器官損傷的護理
                      疑有顱腦、胸部、腹部和骨關節等任何部位的損傷,除了處理局部,還要兼顧其對全身的影響,加強心、肺、腎、腦等重要器官功能的監測,采取相應的措施防治休克和多器官功能不全,最大限度地降低病人死亡率。
                      7.健康教育
                     。1)教育病人及社區人群注意交通安全及勞動保護,遵守社會公德,日常生活中避免意外損傷的發生。
                     。2)向病人講解創傷的病理、傷口修復的影響因素、各項治療措施的必要性。
                     。3)指導病人加強營養,以積極的心態配合治療,促進組織和器官功能的恢復。
                     。4)督促病人堅持功能鍛煉,防止因制動引起關節僵硬、肌萎縮等并發癥,以促使患部功能得到最大程度的康復。

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