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                    初級護師考試(內科護理學)講義 第五章(5)慢性腎衰竭病人的護理

                    時間:2012-06-05 12:41來源:初級護師考試 作者:lengke 點擊:
                      

                     

                    第五節 慢性腎衰竭病人的護理

                      慢性腎衰竭(簡稱慢性腎衰)是各種慢性腎實質疾病進行性發展惡化的最終結局,主要表現為腎功能減退,代謝產物潴留引起全身各系統癥狀,水電解質紊亂及酸堿平衡失調的一組臨床綜合征。
                     。ㄒ唬┎∫蚝桶l病機制
                      1.病因 病因可分為:
                     。1)原發性腎臟疾。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質性腎病、遺傳性腎炎、多囊腎等,
                    慢性腎小球腎炎為最常見病因。
                     。2)繼發于全身疾病的腎臟病變:如高血壓腎小動脈硬化癥、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導致慢性腎衰竭。
                     。3)慢性尿路梗阻:如結石。
                     。4)先天性疾。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發育不良等均可導致腎衰竭。我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病,糖尿病腎病,高血壓腎小動脈硬化癥等較多見。
                      2.發病機制 慢性腎衰竭發病機制未完全清楚,目前主要有以下學說:
                     。1)慢性腎衰竭進行性惡化的機制:
                      腎實質疾病導致部分腎單位破壞,殘余健存腎單位代謝廢物排泄負荷增加,代償性發生腎小球內三高(腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過)而引起:
                      腎小球上皮細胞足突融合,系膜細胞和基質顯著增生,腎小球肥大,繼而硬化;
                      腎小球內皮細胞損傷,誘發血小板聚集,致微血栓形成,損害腎小球而促進硬化;
                      腎小球通透性增加,使蛋白尿增加而損傷腎小管實質。隨著上述過程不斷進行,惡性循環,腎功能不斷進一步惡化,便會出現腎衰竭的癥狀。
                     。2)矯枉失衡學說:當出現腎衰竭時,就有一系列病態現象,為了糾正病態現象,機體要作出相應調整,調整過程中,又產生機體各系統之間新的不平衡,使機體再次受到新的損害。
                     。ǘ┡R床表現
                      腎衰早期除血肌酐升高外無臨床癥狀,僅表現為基礎疾病癥狀。病情發展到殘余腎單位不能調節適應機體最低要求時,各個臟器系統功能失調,出現各種代謝紊亂,從而出現尿毒癥的各種臨床表現。
                      1.代謝產物、毒素積蓄引起的中毒癥狀
                     。1)心血管系統:
                    心血管疾病是腎衰最常見的死因。
                      1)高血壓:尿毒癥時約80%以上病人有高血壓。
                      2)心力衰竭:可表現為急性左心衰、慢性全心衰,是常見死亡原因之一。
                      3)心包炎:可為干性心包炎,表現為胸痛、心前區可聽到心包摩擦音,少數病人可為心包積液,多與尿毒癥毒素沉著有關。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現之一。嚴重者有心包填塞征。
                      4)動脈粥樣硬化:本病病人常有高甘油三酯血癥及膽固醇升高,動脈粥樣硬化發展迅速,冠心病是主要的死亡原因之一。
                     。2)消化系統:
                    胃腸道癥狀是最早、最常出現的癥狀。初期表現為食欲不振、腹部不適,此外病人有口氣尿臭味、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。
                     。3)血液系統
                      1
                    貧血:尿毒癥病人常有貧血的癥狀,為正常色素性正細胞性貧血,主要原因是:腎臟產生紅細胞生成激素(EPO)減少;破壞增加,如鐵攝入不足;失血;紅細胞生存時間縮短;體內葉酸、蛋白質缺乏;血中有抑制血細胞生成的物質。
                      2)出血傾向:常表現為皮下出血、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等。主要為尿毒癥時血小板容易被破壞所致。透析能迅速糾正出血傾向。
                      3)白細胞異常:
                    中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱,容易發生感染。部分病人白細胞減少。
                     。4
                    呼吸系統表現:代謝產物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等,酸中毒時呼吸深而長。
                     。5)神經、肌肉系統:早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀,后期可出現性格改變、抑郁、記憶力下降、判斷失誤,并可有神經肌肉興奮性增加。尿毒癥時有精神失常、譫妄、幻覺、昏迷等。
                    晚期病人常有周圍神經病變,以下肢受累最多見,病人有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深腱反射遲鈍或消失、肌無力、感覺障礙等,可能與毒素潴留有關。
                     。6
                    皮膚表現:常見皮膚瘙癢。面色較深而萎黃,輕度水腫,呈尿毒癥面容,與貧血、尿素霜的沉積有關。
                     。7)腎性骨營養不良癥:又稱腎性骨病?沙霈F纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥,骨病有癥狀者少見。
                    腎性骨病可致骨痛、行走不便和自發性骨折等。
                     。8)內分泌失調:血漿活性維生素D3、紅細胞生成激素(EPO)降低。常有性功能障礙,女性病人月經不規則甚至出現閉經、不孕等。男性性欲缺乏或陽痿;小兒性成熟延遲。
                     。9)繼發感染:
                    以肺部和尿路感染常見,與機體免疫力低下、白細胞功能異常等有關,不易控制,多為主要死亡原因之一。
                     。10)代謝紊亂:尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用,且加強外周組織對胰島素的抵抗性,故表現空腹血糖輕度升高,糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質攝入不足,出現負氮平衡及低蛋白血癥。還有體溫過低、高尿酸血癥等。
                      2.水、電解質和酸堿平衡失調
                     。1
                    脫水或水腫:因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多,又常有畏食、嘔吐或腹瀉,易引起脫水,晚期病人尿量可少于400mld。另一方面腎臟排水能力差,當水、鈉的攝入量增加而不能相應的排泄,則引起水鈉潴留,出現水腫、高血壓甚至心力衰竭。容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點。
                     。2
                    高血鉀及低血鉀:腎衰晚期,鉀平衡失調多見。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足可出現低血鉀。終末期病人常發生高血鉀,主要因進食水果、肉類多,尿量少及使用保鉀利尿藥造成。
                     。3
                    酸中毒:尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。因腎臟對酸堿平衡的調節能力下降,導致酸性代謝產物在體內潴留。嚴重者出現柯氏呼吸(kussmaul呼吸)。
                     。4
                    低鈣血癥與高磷血癥:慢性腎衰竭時,尿磷排出減少,血磷升高。為維持鈣、磷乘積,血鈣下降。高磷低鈣刺激甲狀旁腺分泌增加,促使尿磷排出增多,終末期時尿磷排出不增加,甲狀旁腺激素分泌增加,導致骨鈣脫出,血鈣增加,引起腎性骨病。
                     。ㄈ┹o助檢查
                      1.血常規 紅細胞數目下降,血紅蛋白多在80gL8gdl)以下,最低達20gL2gdl)。白細胞與血小板正;蚱。
                      2.尿液檢查 尿量可正常但夜尿多,尿比重低,嚴重者尿比重固定在1.0101.012。尿蛋白+~+++,晚期可陰性。尿沉渣有管型,蠟樣管型對診斷有意義?捎屑t細胞,白細胞,若數量增多表示病情活動或有感染。
                      3.腎功能檢查 肌酐清除率多在30mlmin以下,血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質增高或降低,有代謝性酸中毒。
                      4.B超或X線平片 雙腎體積小,根據慢性腎臟病的病史,尿毒癥臨床表現和腎功能損害的指標,即可診斷本病。
                     。ㄋ模┲委熢瓌t
                      1.治療原發病和糾正加重腎衰的可逆因素 如水電解質紊亂、感染、尿路梗阻、心力衰竭等,是防止腎功能進一步惡化,促使腎功能有不同程度恢復的關鍵。
                      2.飲食治療
                    低蛋白(2040gd),高生物價優質蛋白質如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等,蛋白質入量根據腎功能加以調整,應保證供給充足的熱量以減少體內蛋白質的分解。并補充多種維生素。有高血壓、浮腫及尿少者應限鹽。每日液體入量應按前1天出液量加不顯性失水500ml來計算。尿量在1000mld以上而又無水腫者,可不限制飲水。
                      高鉀血癥者應限制含鉀高的食物,尿量每日超過1000ml,一般無需限鉀;限制含磷豐富的食物,每日食磷400600mg。
                      3.必需氫基酸的應用 使血尿素氮下降,改善尿毒癥癥狀。
                      4.對癥治療
                     。1)水電解質和酸堿平衡失調
                      1)水鈉平衡失調。
                      2)高血鉀。
                      3)鈣、磷失調:限磷飲食;钚跃S生素D3(骨化三醇)0.250.5μgd口服,有助于糾正低鈣血癥。
                      4)代謝性酸中毒:毒性不嚴重一般可口服碳酸氫鈉12g,每日3次。當二氧化碳結合力<13.5mmolL時,酸中毒明顯,應靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣,防止低鈣引起的手足抽搐。
                     。2)心血管系統
                      1)高脂血癥:治療原則同其他高脂血癥。
                      2)高血壓:容量依賴型病人,限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療;對腎素依賴型高血壓,應首選血管緊張素轉換酶抑制劑;用藥過程中注意藥物副作用。
                      3)感染:慢性腎衰出現感染時,應積極控制感染,避免使用腎毒性藥物,病情需要用藥時可根據肌酐清除率、藥物半衰期來調整藥物劑量。
                      4)心力衰竭:與一般心力衰竭治療同,如限制水和鈉的攝入、利用利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑等,但療效較差。
                      5)心包炎:透析可改善心包炎的癥狀,當出現心包填塞時,應緊急心包穿刺或切開引流。
                     。3)血液系統:主要治療貧血,重組人類紅細胞生成激素(EPO)療效顯著,應注意同時補充造血原料如鐵劑、葉酸等,嚴重貧血可適當輸新鮮血。
                     。4)腎性骨。汗腔继岣哐}對骨軟化癥療效甚佳,甲狀旁腺次全切除對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效。
                     。5)消化系統:上消化道出血按常規處理。
                      5.透析療法 透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物,減輕癥狀,維持生命。
                      6.腎移植 對慢性腎衰竭的病人,經保守治療無效時,應考慮腎移植。
                     。ㄎ澹┳o理措施
                      1.水腫的護理
                     。1)準確記錄24小時出入量。
                     。2)指導病人限制液體攝入量,控制水的入量<1500mld,并給予低鹽(<2gd)飲食。
                     。3)每天測量體重。
                     。4)嚴密觀察病情變化,定時測量生命體征及血清電解質。
                      2.預防感染
                     。1)評估引起病人感染的危險因素及部位。
                     。2)向病人或家屬解釋引起感染的危險因素、易感部位、表現及預防措施。
                     。3)增加營養,透析病人要進正常蛋白飲食,蛋白質攝入量為每天每千克體重1.2g,優質蛋白占50%以上。
                     。4)透析治療時嚴格無菌操作,家庭腹膜透析時必須每日進行房間空氣消毒。
                     。5)指導并協助病人作好皮膚、口腔、外陰的護理。
                     。6)注意保暖,避免與上呼吸道感染的病人接觸。
                     。7)長期臥床的病人,應鼓勵其進行深呼吸和有效咳嗽,以預防墜積性肺炎的發生。
                      3.健康教育

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