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                    初級護師考試網上輔導(基礎護理學)講義 第十六章 病情觀察(2)

                    時間:2012-04-25 10:36來源:初級護師考試 作者:lengke 點擊:
                      

                    第二節 病情觀察的內容

                      一、一般情況的觀察
                      1.
                    發育與體型 發育狀態通常以年齡、智力、身高、體重及第二性征之間的關系來判斷是否正常。正常發育與遺傳、內分泌、營養代謝、體育鍛煉、生活條件等內外因素有密切關系。正常成人判斷標準為:胸圍等于身高的一半,兩上肢展開的長度約等于身高,坐高等于下肢的長度。
                      體型是身體各部發育的外觀表現,包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態等。臨床上把成人的體型分為三種:均稱型(正力型):即身體各部分勻稱適中,此型多見;瘦長型(無力型):身體瘦長,頸長肩窄,胸廓扁平,腹上角<90°;矮胖型(超力型):身短粗壯,頸粗肩寬,胸廓寬厚,腹上角>90°。
                      2.
                    飲食與營養狀態 飲食在疾病治療中占重要地位,對疾病的診斷也有一定作用。應注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應、飲食習慣,有無特殊嗜好或偏食等情況。
                      營養狀態可根據皮膚、毛發、指甲、皮下脂肪、肌肉的發育狀況等綜合判斷。一般分為良好、中等和不良三個等級描述。
                      3.
                    面容與表情 健康人表情自然,神態安怡。疾病可使人的表情與面容出現痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發展到一定程度,可出現特征性的面容與表情。如急性病容,表現為面色潮紅,鼻翼扇動,口唇皰疹,表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾等急性熱病。慢性病容,表現為面容憔悴,面色灰暗或蒼白,目光暗淡。見于惡性腫瘤、結核等慢性消耗性疾病。病危面容,表現為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰,表情淡漠,雙目無神,眼眶凹陷,鼻骨嵴聳。見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等病人。
                      4.
                    體位 指身體在臥位時所處的狀態,可分為自主體位、被動體位、強迫體位三種。病人的體位與疾病有密切的聯系,不同的疾病可使病人采取不同的體位,對疾病的診斷具有一定意義。如:昏迷或極度衰竭的病人,由于不能自行調整或變換肢體的位置,呈被動體位;膽石癥、腸絞痛的病人,在腹痛發作時,常輾轉反側,坐臥不寧,病人常常采用強迫體位。
                      5.
                    姿勢與步態 姿勢指舉止的狀態。健康成人軀干端正,肢體動作靈活自如;疾r可以出現特殊的姿勢,如腹痛時病人常捧腹而行,腰部扭傷身體的活動度受限,病人保持特定的姿勢。
                      步態指走動時所表現的姿態。常見的異常步態有:蹣跚步態(鴨步)、醉酒步態、共濟失調步態、慌張步態、剪刀步態、間歇性跛行等。
                      6.
                    皮膚與黏膜 皮膚、黏膜異常是全身性疾病的一種表現。應注意觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等情況。如貧血病人,其口唇、結膜、指甲蒼白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人,其口唇、面頰、鼻尖等部位發紺;熱性病皮膚發紅;休克病人皮膚濕冷;嚴重脫水、甲狀腺功能減退者,皮膚彈性差;心性水腫,多表現為下肢水腫;腎性水腫,多于晨起眼瞼、顏面水腫。
                      7.
                    嘔吐物 嘔吐是指胃內容物經口吐出體外的一種復雜反射動作。嘔吐可將胃內有害物質吐出,因而有一定保護性作用,但劇烈而頻繁的嘔吐可引起失水、電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養障礙等情況。應注意嘔吐物的性狀、色、量、味。
                     。1)性狀:一般嘔吐物為消化液和食物。
                     。2)顏色:急性大出血嘔吐物呈鮮紅色{陳舊性出血呈咖啡色;膽汁反流呈黃綠色;滯留在胃內時間較長呈暗灰色。
                     。3)量:成人胃容量約為30Oml,如嘔吐量超過胃容量,應考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。
                     。4)味:普通嘔吐物呈酸味。胃內出血可呈堿味;食物在胃內停留時間較長呈腐臭味;含有大量膽汁呈苦味;腸梗阻呈糞臭味。
                      8.
                    排泄物 包括糞、尿、汗液、痰液等,注意觀察量、色、味、性狀,詳見有關章節。
                      
                      二、生命體征的觀察
                      生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征是機體內在活動的一種客觀反映,是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征相對穩定,當機體患病時,生命體征發生不同程度的變化。
                      1.體溫的變化 
                    正常體溫口腔溫度為37℃,直腸溫度為37.5℃,腋下溫度為36.5℃。體溫超過正常范圍稱體溫過高,又稱發熱。常見的熱型主要有:稽留熱:體溫持續在39.O40.O℃左右,持續數日或數周,24小時波動范圍不超過1.O℃,常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等;弛張熱:體溫在39.O℃以上,但波動幅度大,24小時體溫差在1.O℃以上,最低體溫仍高于正常水平,常見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等;間歇熱:高熱期和無熱期交替出現,常見于瘧疾等;不規則熱:發熱無一定規律,且持續時間不定,常見于流行性感冒、癌性發熱等。體溫低于35℃以下稱體溫過低,多見于休克及極度衰竭病人。
                      2.脈搏的變化 正常脈搏指安靜狀態下脈率為6010O次/分;跳動均勻規則,間隔時間相等;每搏強弱相同;動脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。應觀察脈搏的頻率、節律和強弱,脈搏少于60次/分或多于100次/分,出現間歇脈、脈搏短絀、強弱異常均說明病情有變化。
                      3.呼吸的變化 正常呼吸指安靜狀態下呼吸頻率為
                    1620次/分,節律規則,呼吸運動均勻無聲且不費力,呼吸與脈搏的比例為14。男性及兒童以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主。應觀察呼吸的頻率、深淺、節律和呼吸的聲音。呼吸頻率多于24次/分或少于12次/分,出現深度呼吸、潮式呼吸、間斷呼吸等均說明病情有變化。
                      4.血壓的變化 正常血壓收縮壓為90139mmHg12.O18.5kPa),舒張壓6089 mmHg8.O11.8kPa),脈壓3040mmHg4.O5.3kPa)。
                    18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg稱高血壓。血壓低于9060mmHg12.O8.0kPa)稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。
                      
                      三、意識狀態的觀察
                      任何原因引起大腦高級神經中樞功能損害時,都可出現意識障礙。表現為對自身及外界環境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙一般可分為:        
                      1.
                    嗜睡 最輕度的意識障礙。病人處于持續睡眠狀態,但能被言語或輕度刺激喚醒,醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題,但反應遲鈍,刺激去除后又很快入睡。
                      2.
                    意識模糊 其程度較嗜睡深,表現為思維和語言不連貫,對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙,可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。
                      3.
                    昏睡 病人處于熟睡狀態,不易喚醒。壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激可被喚醒,醒后答話含糊或答非所問,停止刺激后即又進入熟睡狀態。
                      4.
                    昏迷 最嚴重的意識障礙,按其程度可分為:淺昏迷:意識大部分喪失,無自主運動,對聲、光刺激無反應,對疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變,可有大小便失禁或潴留。深昏迷:意識完全喪失,對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛,肢體呈弛緩狀態,深淺反射均消失,偶有深反射亢進及病理反射出現。機體僅能維持循環與呼吸的最基本功能,呼吸不規則,血壓可下降,大小便失禁或潴留。
                      也可用格拉斯哥昏迷評分量表(glasgow coma scale,GCS),對意識障礙及其程度進行觀察與測定。GCS包括睜眼反應、語言反應、運動反應3個項目,使用時分別測量3個項目并計分,然后再將各個項目的分值相加求其總和,即可得到病人意識障礙程度的客觀評分,見表1-16-1。
                    GCS量表總分范圍為315分,15分表示正常, 3分者為深昏迷。應用GCS評估病人的反應時,必須以最佳反應計分。
                      
                    格拉斯哥昏迷評分量表
                      四、瞳孔的觀察
                      瞳孔的變化是許多疾病,尤其是顱內疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指征。觀察瞳孔要注意兩側瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應。
                      1.瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形,兩側等大等圓,位置居中,邊緣整齊;
                    在自然光線下,直徑為25mm,調節反射兩側相等。病理情況下,瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小。小于1mm為針尖樣瞳孔。雙側瞳孔縮小,常見于有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒;單側瞳孔縮小常提示同側小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。雙側瞳孔散大,常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態;一側瞳孔擴大、固定,常提示同側顱內病變(如顱內血腫、腦腫瘤等)所致的小腦幕裂孔疝的發生。
                      2.形狀 瞳孔的形狀改變?梢蜓劭萍膊∫。瞳孔呈橢圓形并伴散大,常見于青光眼等;呈不規則形,常見于虹膜粘連。
                      3.對光反應 正常瞳孔對光反應靈敏,并于光亮處瞳孔收縮,昏暗處瞳孔擴大。當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時,稱
                    瞳孔對光反應消失,常見于危重或深昏迷病人。
                      
                      五、心理狀態的觀察
                      
                      六、特殊檢查或藥物治療的觀察
                      1.特殊檢查后的觀察。
                      2.一些治療方法時病人的觀察。
                      3.特殊藥物治療病人的觀察。

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